大家好，我是一名肾内科医师，尿常规中尿蛋白这个项目一般都是阴性，当出现“+”时多意味着肾可能出问题了，这也是不少患者前来肾内科门诊就诊的原因。这个时候患者多数不会有什么症状，有的仅仅是单位体检查出来的，而医学作为一个特殊的学科，患者没有专业知识，看到这样的化验结果有的人就会焦虑，六神无主，害怕是不是什么大病或者治不好的病，这种心情、状态我作为医生特别能理解，临床上我也碰到过不少，头条上也经常有网友会私信问我，所以我这几天特意整理了一下这方面的资料，今天就来为大家做一个详细的科普讲解。
为什么健康人不会出现尿蛋白阳性？
●这点有必要先弄弄清楚后面理解起来才简单，言归正传，也就是说在生理状态下我们的尿液是不会出现蛋白或者仅有极微量的白蛋白排出（一天之内小于30mg，这属于正常现象，几乎可以忽略不计）。那这究竟是“谁”的功劳可以把“蛋白"牢牢控制在体内而不通过尿液往排出体外呢？这主要是我们双侧肾脏中的“肾小球”所发挥的作用。我举个例子给大家听，我们住的房子最基本的结构是“砖”组成，同理肾小球也是一样，它就是肾脏最基本的结构和功能单位。
●而肾小球还可以继续往下细分，它是由众多的小动脉（如入球小动脉、出球小动脉、弓形动脉、小叶间动脉等）所构成的一个团状结构。而肾小球里这些小动脉的血管壁又是由内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞）所构成。就此形成一张具有半透膜性质的滤过膜，在肾小球内压的作用下像肌酐、尿素、尿酸等小分子代谢废物就会被轻易的过滤出去，从而排除体外，这就是肾脏在发挥它的“代谢、排毒”功能。
●那为什么正常情况下“蛋白”不会被这张半透膜过滤出去呢？大家请注意我上面所讲到的“脏层上皮细胞（足细胞）。它非常重要。因为从微观角度来看，足细胞是终末的分化细胞，它通过稀疏的足突附着在基底膜上。而足突间裂隙由一层膜所封闭。有研究显示，足细胞有多种裂隙蛋白（如Nephrin、Podocin等），这些蛋白质分子相互插入构成了肾小球滤过屏障的“分子筛”。它就是防止体内中、大分子量蛋白漏出的重要分子屏障。而一旦这些裂隙膜蛋白的缺乏或突变（疾病状态导致肾小球发生病变）就会引起“大量蛋白尿”。
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尿蛋白阳性的标准是什么？
●那究竟达到多少量才算是有蛋白尿呢？在这我告诉大家，如果24小时尿液中蛋白排泌量在30-300mg之间，这种情况我们就称之为“微量白蛋白尿”；如果24小时尿蛋白含量超过300mg，我们就称之为“蛋白尿”。这就提示肾脏可能已经发生了明显损伤。注意了，如果在“微量白蛋白尿期”单纯的化验“尿常规”尿蛋白不一定会提示“+”，所以化验微量白蛋白尿是诊断早期或轻微肾损伤的敏感指标，更优于尿常规检测。
●问题来了，有的患者是在门诊检查，工作又比较忙，收集24小时的尿比较困难，那也可用检测尿蛋白与肌酐的比值来替代（需要晨尿）。如果化验结果中3次“尿蛋白与肌酐的比值”中有2次升高（即≥3mg/mmol）,在除外感染等其它因素影响后即可诊断为“微量白蛋白尿”。根据尿蛋白量具体的多少我们又可以将其分为肾病水平蛋白尿和非肾病水平蛋白尿两大种。
尿蛋白阳性与哪些疾病有关？
●可能仅仅是单纯的生理性蛋白尿：这种类型一般不是由器质性病变引起的，最多见的就是两种情况。第一种即“功能性蛋白尿”，它多见于剧烈运动、发热、紧张等应激状态所导致的一过性蛋白尿，从年龄分布来看，以青少年多见。从化验结果分析，尿蛋白一般不会超过1个“+”。而第二种就是体位性蛋白尿（也就是说和体位改变有关，在直立和脊柱前凸姿势时最容易出现），也是多见于青少年，如果卧位尿蛋白就会消失。从化验结果来看，一般蛋白质排泄量＜1g/天。
●蛋白尿来源于肾小球：注意了，这是重中之重、最常发生的，也是很多患者出现蛋白尿的常见类型。也就是说患者由于肾小球滤过膜受损，通透性增高，导致血浆的蛋白质滤出并超过了肾小管的重吸收能力。如果病变偏轻，尿中主要是出现以“白蛋白”为主的中小分子量蛋白质；如果病变较重，尿中除了会排泄中小分子量蛋白质外，还会同时排泄一些大分子量蛋白质，如IgG等。
●蛋白尿来源于其他途径：如与肾小管相关，也就是说当某种疾病引起肾小管的结构或功能受损，这时候肾小管对于正常滤过的小分子量蛋白质（如β2微球蛋白、溶菌酶等）重吸收发生了障碍（正常情况下是可以重新吸收回血液中的），导致上述这些蛋白质从尿中排出，引发蛋白尿；如溢出性蛋白尿（多发性骨髓瘤引起的轻链尿、横纹肌溶解引起的肌红蛋白尿、溶血引起的血红蛋白尿）、组织性蛋白尿（肾盂肾炎、尿路肿瘤等疾病向尿液 中分泌蛋白质引发蛋白尿）。
●我想通过我上面对人体出现尿蛋白阳性考虑方向的分析，我们再来看看它与哪些疾病有关联。如生理性蛋白尿多见于胡桃夹现象；肾小球性蛋白尿多见于肾小球肾炎、肾病综合征、IgA肾病等；肾小管性蛋白尿多见于急性间质性肾炎、反流性肾病等；溢出性蛋白尿如多发性骨髓瘤、横纹肌溶解、溶血等，这就是需要考虑的方向。
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出现尿蛋白阳性该怎么办？
●谈到应对方法，其实我并没有什么锦囊妙计可以让你的尿蛋白马上消失。你唯一需要做的就是发现尿蛋白阳性不论是病理性的还是生理性的，那及时到肾内专科就诊、寻找引起蛋白尿的原因是什么才是关键（如考虑是肾小球相关疾病引起的可能还要进一步做肾穿刺来病理明确）。现在临床上都讲究精准医疗，只有找到原因然后对症处理才有可能消灭蛋白尿（不同的原因引起的蛋白尿治疗方法也有所不同，需视每个人病情不同而个体化选择），下面我就拿出几个我印象比较深刻的病例与大家一道分享。
●案例①：这是一位小学六年级的学生，因为四肢皮肤有出血性斑点，于是家长带到我院皮肤科就诊。化验尿常规时发现蛋白尿，考虑是紫癜性肾炎可能性大。后收住我科，由于小朋友蛋白尿量也不多，也没有显着的肾脏受累，属于轻症病例。所以治疗上也没有过多的干预，排除其它继发性肾病可能性后好转出院，门诊复查蛋白尿一直是阴性（该病多数表现轻微，属于自限性疾病，所以少量蛋白尿也无需过多的干预）。
... 过敏性紫癜皮肤表现
●案例②：这是一位青年女性，因为血尿、四肢浮肿、血压升高过来门诊就诊的。门诊查尿常规蛋白“+++”，血压也偏高，所以收住入院进一步寻找原因，后肾穿刺出现是IgA肾病。但这个人病情比较重，已是肾病综合征状态，所以治疗上一方面是足剂量激素免疫抑制、强效抗炎，另一方面予以RASS抑制剂（如缬沙坦、厄贝沙坦、培哚普利等这类药）控制血压、降低尿蛋白、保护肾脏，好转很快，现在尿蛋白维持在+，完全恢复正常生活。
●案例③：这是我们医院的一位急诊科的年轻护士，小姑娘有不舒服也没和家里人说，就这么挨了一个月。后面因为自己在家走路老摔倒，急性尿潴留才打电话给她母亲然后接到医院来，尿蛋白3+，24小时定量做出来10多克，完善相关检查考虑是系统性红斑狼疮诱发了肾病、神经病变。病情也比较重，给她上的主要治疗方案是血浆置换以及持续性肾脏替代治疗，药物予激素+免疫抑制剂的方案，经治疗后病情好转，尿蛋白定量做出来很少，治疗上还是比较成功的，但钱也花了不少。
... ...●案例④：这是一位老年人，糖尿病多年，血糖从不当回事，同时还合并高血压等慢性病，佛系治疗，也很少在内分泌门诊随访。来到我们科住院是因为尿蛋白3+，白蛋白20几克，肌酐400多，肾小球滤过率算出来已经是尿毒症了。尿蛋白越来越多，血白蛋白越来越低，身体越来越肿，血压也很高，这个真没啥好办法，已经是末期了。治疗上也只能透析让患者没有小便，那就不会再有尿蛋白一说了，现在在我院透析中心接受维持性血液透析治疗。
●案例⑤⑥⑦.................
...作者寄语：本文章不构成医学治疗建议，也不具备医疗指导意见，仅为健康科普所用。个人经验总结而成，不加入专栏，无偿、免费的让大家阅读。希望对大家有帮助。如果学到了，不要吝啬，点个赞，转发一下帮助更多人，感谢支持。#健康瘦一夏##“闪光时刻”主题征文 二期#@今日头条青云计划
